DIET BATU GINJAL

Penulis : Nindi Juniar Wati 

Berikut artikel terkait patofiologi penyakit batu ginjal (nefrolitiais) serta penalaksanaan diet untuk pasien dengan batu ginjal.

Pengertian Ginjal

Ginjal (renal) adalah organ tubuh yang memiliki fungsi utama untuk menyaring dan membuang zat-zat sisa metabolisme tubuh dari darah dan menjaga keseimbangan cairan serta elektrolit (misalnya kalsium, natrium, dan kalium) dalam darah. Ginjal juga memproduksi bentuk aktif dari vitamin D yang mengatur penyerapan kalsium dan fosfor dari makanan sehingga membuat tulang menjadi kuat. Selain itu ginjal memproduksi hormon eritropoietin yang merangsang sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah, serta renin yang berfungsi mengatur volume darah dan tekanan darah.

Pengertian Penyakit Batu Ginjal

Dalam istilah kedokteran penyakit batu ginjal disebut nephrolithiasis atau renal calculi. Batu ginjal adalah suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau calyces dari ginjal. Pembentukan batu ginjal dapat dapat terjadi di bagian mana saja dari saluran kencing, tetapi biasanya terbentuk pada dua bagian tebanya pada ginjal, yaitu di pasu ginjal dan calcyx renalis. Batu dapat terbentuk dari kalsium, fosfat, atau kombinasi asam urat yang biasanya larut dalam urin^​1​. Pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh banyak faktor. Secara garis besar pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik antara lain umur, jenis kelamin dan keturunan. Faktor ekstrinsik antara lain kondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat atau bahan kimia yang terkandung dalam air dan lain sebagainya.

 Nefrolitiasis (batu ginjal) merupakan salah satu penyakit ginjal, dimana ditemukannya batu yang mengandung komponen kristal dan matriks organik yang merupakan penyebab terbanyak kelainan saluran kemih (Hanley JM, 2015). Lokasi batu ginjal khas dijumpai di kaliks, atau pelvis dan bila keluar akan terhenti dan menyumbat pada daerah ureter (batu ureter) dan kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ginjal dapat terbentuk dari kalsium, batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat. Namun yang paling sering terjadi pada batu ginjal adalah batu kalsium.

Penyebab pasti yang membentuk batu ginjal belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang dilibatkannya. Diduga dua proses  yang terlibat dalam batu ginjal yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah besar dalam urin, yaitu ketika volume urin dan kimia urin yang menekan pembentukan batu menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sebesar 7% pada perempuan dewasa dan 13% pada laki-laki dewasa. Empat dari lima pasien adalah laki-laki, sedangkan usia puncak adalah dekade ketiga sampai ke empat.

Nefrolitiasis (batu ginjal) merupakan suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal.Secara garis besar pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik yaitu umur, jenis kelamin, dan keturunan, sedangkan faktor ekstrinsik yaitu kondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang terkandung dalam urin, pekerjaan, dan sebagainya ^​2​ .

Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah terbentuknya struktur kristal di saluran kemih yang telah mencapai ukuran yang cukup sehingga menimbulkan gejala. Batu dapat terbentuk dari kalsium, fosfat, atau kombinasi asam urat yang biasanya larut dalam urin^​1​ .

Gagal ginjal merupakan penyakit metabolik  kronik  yang  menjadi  masalah  kesehatan  di  berbagai belahan dunia. Menurut hasil penelitian  Organisasi  Kesehatan  Dunia  (World  Health  Organization  /  WHO)  yang  memperkirakan  pertumbuhan penderita gagal ginjal di Indonesia  periode  1995  –  2025  bisa  mencapai  41%.  Pemicu utama  pasien gagal ginjal  adalah pola konsumsi  masyarakat.  Semakin  konsumtif  masyarakat  tanpa  memikirkan  komposisi  makanan yang sehat, itu menyebabkan semakin tingginya resiko untuk terkena gagal ginjal.

Patofisiologi

Adanya kalkuli dalam traktus urinarius disebabkan oleh dua fenomena dasar. Fenomena pertama adalah supersaturasi urin oleh konstituen pembentuk batu, termasuk kalsium, oksalat, dan asam urat. Kristal atau benda asing dapat bertindak sebagai matriks kalkuli, dimana ion dari bentuk kristal super jenuh membentuk struktur kristal mikroskopis. Kalkuli yang terbentuk memunculkan gejala saat mereka membentur ureter waktu menuju vesica urinaria ^​3​.

Adanya kalkuli dalam traktus urinarius disebabkan oleh dua fenomena dasar. Fenomena pertama adalah supersaturasi urin oleh konstituen pembentuk batu, termasuk kalsium, oksalat, dan asam urat. Kristal atau benda asing dapat bertindak sebagai matriks kalkuli, dimana ion dari bentuk kristal super jenuh membentuk struktur kristal mikroskopis. Kalkuli yang terbentuk memunculkan gejala saat mereka membentur ureter waktu menuju vesica urinaria.

Faktor risiko nefrolitiasis (batu ginjal) umumnya biasanya karena adanya riwayat batu di usia muda, riwayat batu pada keluarga, ada penyakit asam urat, kondisi medis lokal dan sistemik, predisposisi genetik, dan komposisi urin itu sendiri. Komposisi urin menentukan pembentukan batu berdasarkan tiga faktor, berlebihnya komponen pembentukan batu, jumlah komponen penghambat pembentukan batu (seperti sitrat, glikosaminoglikan) atau pemicu (seperti natrium, urat). Anatomis traktus anatomis juga turut menentukan kecendrungan pembentukan batu (Basuki B, 2015).

Nefrolitiasis berdasarkan komposisinya terbagi menjadi batu kalsium, batu struvit, batu asam urat, batu sistin, batu xanthine, batu triamteren, dan batu silikat. Pembentukan batu pada ginjal umumnya membutuhkan keadaan supersaturasi. Namun pada urin normal, ditemukan adanya zat inhibitor pembentuk batu. Pada kondisi-kondisi tertentu, terdapat zat reaktan yang dapat menginduksi pembentukan batu. Adanya hambatan aliran urin, kelainan bawaan pada pelvikalises, hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli bulineurogenik diduga ikut berperan dalam proses pembentukan batu (Mochammad S, 2014).

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal-kristal tersebut akan tetap berada pada posisi metastable (tetap terlarut)dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan yang menyebabkan presipitasi kristal. Apabila kristal mengalami presipitasi membentuk inti batu, yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan yang lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Kristal akan mengendap pada epitel saluran kemih dan membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih sehingga nantinya dapat menimbulkan gejala klinis.

Terdapat beberapa zat yang dikenal mampu menghambat pembentukan batu. Diantaranya ion magnesium (Mg), sitrat, protein Tamm Horsfall (THP) atau uromukoid, dan glikosaminoglikan. Ion magnesium ternyata dapat menghambat batu karena jika berikatan dengan oksalat, akan membentuk garam oksalat sehingga oksalat yang akan berikatan dengan kalsium menurun. Demikian pula sitrat jika berikatan dengan ion kalsium (Ca) untuk membentuk kalsium sitrat, sehingga jumlah kalsium oksalat akan menurun (Mochammad S, 2014).

Terdapat beberapa jenis variasi dari batu ginjal, yaitu:

1. Batu Kalsium

Batu yang paling sering terjadi pada kasus batu ginjal. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut. Faktor-faktor terbentuknya batu kalsium adalah:

a. Hiperkalsiuri

Terbagi menjadi hiperkalsiuri absorbtif, hiperkalsiuri renal, dan hiperkasiuri resorptif. Hiperkalsiuri absorbtif terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus, hiperkalsiuri renal terjadi akibat adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalu tubulus ginjal dan hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang.

b. Hiperoksaluri

Merupakan eksresi oksalat urin yang melebihi 45 gram perhari.

c. Hiperurikosuria

Kadar asam urat di dalam urin yang melebihi 850mg/24 jam.

d. Hipositraturia

Sitrat yang berfungsi untuk menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat sedikit.

e. Hipomagnesuria

Magnesium yang bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium kadarnya sedikit dalam tubuh. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

2. Batu Struvit

Batu yang terbentuk akibat adanya infeksi saluran kemih.

3. Batu Asam Urat

Biasanya diderita pada pasien-pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi anti kanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik seperti sulfinpirazon, thiazid, dan salisilat.

4. Batu Jenis Lain

Batu sistin, batu xanthine, batu triamteran, dan batu silikat sangat jarang dijumpai (Basuki B, 2015).

Penderita nefrolitiasis sering mendapatkan keluhan rasa nyeri pada pinggang ke arah bawah dan depan. Nyeri dapat bersifat kolik atau non kolik. Nyeri dapat menetap dan terasa sangat hebat. Mual dan muntah sering hadir, namun demam jarang di jumpai pada penderita. Dapat juga muncul adanya bruto atau mikrohematuria (David S, 2009).

Selain dari keluhan khas yang didapatkan pada penderita nefrolitiasis, ada beberapa hal yang harus dievaluasi untuk menegakkan diagnosis, yaitu:

1. Evaluasi skrining yang terdiri dari sejarah rinci medis dan makanan, kimia darah, dan urin pada pasien (Margaret Sue, 2014).

2. Foto Rontgen Abdomen yang digunakan untuk melihat adanya kemungkinan batu radio-opak.

3. Pielografi Intra Vena yang bertujuan melihat keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan ini dapat terlihat batu yang bersifat radiolusen.

4. Ultrasonografi (USG) dapat melihat semua jenis batu.

5. CT Urografi tanpa kontras adalah standar baku untuk melihat adanya batu di traktus urinarius

Tujuan utama tatalaksana pada pasien nefrolitiasis adalah mengatasi nyeri, menghilangkan batu yang sudah ada, dan mencegah terjadinya pembentukan batu yang berulang.

1. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)

Alat ini ditemukan pertama kali pada tahun 1980 oleh Caussy. Bekerja dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan di luar tubuh untuk menghancurkan batu di dalam tubuh. Batu akan dipecah menjadi bagian-bagian yang kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih ^​4​ ESWL dianggap sebagai pengobatan cukup berhasil untuk batu ginjal berukuran menengah dan untuk batu ginjal berukuran lebih dari20-30 mm pada pasien yang lebih memilih ESWL, asalkan mereka menerima perawatan berpotensi lebih.

2. Percutaneus Nephro Litholapaxy (PCNL)

Merupakan salah satu tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke dalam kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

3. Bedah terbuka

Untuk pelayanan kesehatan yang belum memiliki fasilitas PNL dan ESWL, tindakan yang dapat dilakukan melalui bedah terbuka. Pembedahan terbuka itu ini dapat dilakukan dengan metode ESWL, PCNL, bedah terbuka dan terapi konservatif atau terapi ekspulsif medikamentosa (TEM).

Faktor risiko untuk nefrolitiasis meliputi usia, jenis kelamin laki-laki, obesitas, diabetes, sindrom metabolik, kelainan ginjal struktural, asupan cairan yang rendah, penyakit ginjal dan penyakit saluran pencernaan tertentu ^​5​ . Selain itu, faktor makanan dan endokrin juga diketahui sangat mempengaruhi risiko batu ginjal ^​6​. Selanjutnya de Oliveira et al., (2014) menuliskan hal serupa bahwa faktor makanan memainkan peran penting dalam batu ginjal. Misalnya, asupan cairan yang rendah dan asupan yang berlebihan dari protein, garam, dan oksalat merupakan faktor risiko yang dapat diubah untuk batu ginjal^​7​.

Penatalaksanaan Diet Batu Ginjal

Pasien batu ginjal harus memiliki pengetahuan tentang diet maupun asupan cairan yang dikonsumsi. Kusumawardani (2010) dalam penelitiannya mengatakan bahwa pada penderita yang memiliki pendidikan lebih tinggi maka akan memiliki pengetahuan lebih baik tentang dietnya sehingga memungkinkan pasien itu dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah yang dihadapi, mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh petugas kesehatan, serta dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu tersebut dalam membuat keputusan^​8​. Kepatuhan diet adalah suatu perilaku pasien dalam melaksanakan pemenuhan makan yang telah direkomendasikan oleh penyedia pelayanan kesehatan. kepatuhan diet dapat dilihat dari jenis makanan yang spesifik yang dibatasi^​9​. Penelitian yang dilakukan Ismail (2012) menunjukkan hasil bahwa ada hubungan yang signifikan antara pengetahuan dengan kepatuhan diet^​10​.

Penyebab gagal ginjal kronik adalah tekanan darah tinggi (hipertensi), penyumbatan saluran kemih, glomerulonefritis, kelainan ginjal, misalnya penyakit ginjal polikista, diabetes melitus (kencing manis) dan kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik. Seseorang yang memiliki penyakit ginjal kronik, dapat memiliki stadium yang berbeda. Klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus. Stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Gejala gagal ginjal kronik seperti, bengkak mata, kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), demam, kencing sakit, kencing sedikit, kencing merah/darah, sreing kencing, lemas, nafsu makan menurun, mual, muntah, gatal, sesak napas dan pucat/anemia. Kelainan hasil pemeriksaan laboratorium : kreatinine darah naik, Hb turun, ditemukannya protein pada urin. Kelainan urin : Protein, darah/eritrosit, sel darah putih / leukosit, bakteri.

Pasien  gagal  ginjal  harus  menjalani  diet  khusus  untuk  mengontrol  pola  makan  serta  menjaga  agar  kerusakan  pada  ginjal  tidak  semakin parah. Tujuan diet gagal ginjal adalah  membantu  pasien  memperbaiki  kebiasaan  makan dan olahraga untuk mendapatkan kontrol metabolisme  yang  lebih  baik^​11​  . Pasien harus membatasi makanan apa saja yang dapat  dikonsumsi  dan  yang  tidak  dapat dikonsumsi. Hal itu menyebabkan pasien harus  benar-benar memperhatikan menu makanannya  agar tidak memperparah kondisi pasien.

Pasien harus membatasi makanan apa saja yang dapat dikonsumsi dan yang tidak dapat dikonsumsi. Hal itu menyebabkan pasien harus benar-benar memperhatikan menu makanannya agar tidak memperparah kondisi pasien. Selain kebutuhan gizi menurut umur, jenis kelamin, aktivitas fisik dan kondisi khusus dalam keadaan sakit, penetapan kebutuhan gizi harus memperhatikan perubahan kebutuhan karena infeksi, gangguan metabolik, penyakit kronik serta kondisi abnormal lainnya. Dalam hal ini perlu dilakukan perhitungan kebutuhan gizi secara khusus dan penerapannya dalam bentuk modifikasi diet atau diet khusus terutama pada pasien gagal ginjal.

Penelitian mengenai komposisi bahan pangan untuk diet penyakit ginjal dan saluran kemih pernah dilakukan oleh Uyun dan Hartati (2011) menggunakan algoritme genetika. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa algortime genetika dapat digunakan untuk menentukan komposisi bahan pangan yang optimal untuk mencukupi kebutuhan gizi dalam 1 hari bagi yang sedang melakukan diet untuk penyakit ginjal dan saluran kemih^​11​.

Fungsi utama ginjal adalah memelihara keseimbangan homeostatic cairan, elektrolit dan bahan-bahan organik dalam tubuh. Diet khusus diperlukan jika fungsi ginjal terganggu, yaitu pada penyakit-penyakit seperti sindroma nefrotik, gagal ginjal akut, penyakit ginjal kronik dengan penurunan fungsi ginjal ringan sampai dengan berat, penyakit ginjal tahap akhir yang memerlukan transplantasi ginjal dan batu ginjal. Diet pada penyakit ginjal ditekankan pada pengontrolan asupan energi, protein, cairan, elektrolit natrium, kalium, kalsium dan fosfor.

 Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dikelompokkan menurut stadium, yaitu stadium I, II, III, dan IV. Untuk mencegah penurunan dan mempertahankan status gizi, perlu perhatian melalui monitoring dan evaluasi status kesehatan serta asupan makanan oleh tim kesehatan. Pada dasaranya pelayanan dari suatu tim terpadu yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi serta petugas kesehatan lain diperlukan agar terapi yang diperlukan kepada pasien optimal. Asuhan gizi (Nutrition Care) betujuan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi agar mencapai status gizi optimal, pasien dapat beraktivitas normal, menjaga keseimbangn cairan dan elektrolit, yang pada akhirnya mempunyai kualitas hidup yang cukup baik.

Tujuan terapi diet

Tujuan terapi diet pada gagal ginjal mengendalikan gejala, meminimalkan komplikasi memperlambat perkembangan penyakit. Penyebab dan berbagai keadaan yang memperburuk gagal ginjal harus segera dikoreksi. Diet rendah protein , Protein = 0,6 – 0,8 gr/kg BB (memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis). Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa.

Jenis diet pada gagal ginjal kronik

• Diet rendah protein (RP) I: Asupan protein 30 g dan diberikan kepada pasien dengan berat badan 50 kg.
• Diet RP II: Asupan protein 35 g, untuk pasien berat badan 60 kg.
• Diet RP III: Asupan protein 40 g, pasien dengan berat badan 65 kg.

Syarat diet gagal ginjal dengan dialisis menurut Almatsier (2008) adalah:

1. Protein = 12,5% dari energi total.
2. Karbohidrat = 65% dari energi total.
3. Lemak = 22,5% dari energi total.
4. Kalsium = 1000 mg/hari.
5. Fosfor < 17 mg/kg BB ideal.

Perhitungan Kalori

Proses perhitungan kebutuhan nutrisi pasien gagal ginjal berdasarkan pada variabel jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, usia, faktor aktivitas serta faktor stress.

1. Perhitungan Angka Metabolisme Basal (AMB) untuk mengetahui jumlah energy minimal untuk mempertahankan proses hidup utama. Ada beberapa cara menghitung AMB, salah satunya adalah rumus Harris Benedict (1919) yang akan digunakan dalam penelitian. AMB laki-laki = 66+(13,7×BB) + (5×TB) – (6,8×U) AMB perempuan = 65,5+(9,6×BB) + (1,8×TB)-(4,7×U) Keterangan: BB = Berat Badan dalam (kg), TB = Tinggi Badan (cm), U = Umur (th)
2. Perhitungan selanjutnya perhitungan dengan panambahan variabel yaitu faktor aktivitas dan faktor stress. Untuk mencari kebutuhan energi dapat menggunakan persamaan berikut: Kebutuhan Energi = AMB × faktor aktifitas × faktor stress.
3. Setelah mengetahui jumlah energi yang dibutuhkan, dilakukan perhitungan untuk mencari kebutuhan asupan energi, protein, karbohidrat, lemak, kalsium dan fosfor dalam satu hari.

Pengaturan makanan pada gagal ginjal kronik, bahan makanan karbohidrat dianjurkan

Sumber	Makanan yang dianjurkan	Makanan yang dibatasi
Karbohidrat	Gula, selai, sirup, permen, madu untuk menambah energi (suplemen), agar- agar, jelly	nasi, jagung, kentang, makaroni atau pasta, havermout, ubi/talas
Protein hewani	–	Daging kambing, ayam, ikan, hati, keju, udang, telur
Protein nabati	–	Kacang- kacangan dan hasil olahannya, seperti tahu, tempe, oncom, kacang merah, kacang tolo, kacang hijau, kacang kedelai
Lemak	Minyak jagung, minyak kacang tanah, minyak kelapa, minyak kedelai, minyak kelapa sawit, dan margarin rendah garam	Minyak kelapa, santan kental, mentega dan lemak hewan
Sayur	Semua sayuran kecuali untuk pasien dengan heperkalemia	Sayuran tinggi Kalium seperti peterseli, buncis, bayam, daun pepaya muda, dll apabila pasien mengalami hyperkalemia
Buah	Semua buah kecuali untuk pasien hyperkalemia	Buah-buahan tinggi kalium seperti apel, alpukat, jeruk, pisang, dll apabila pasien mengalami hyperkalemia
Bumbu	Bawang merah, bawang putih, lada, kunyit, jahe, ketumbar, salam, sereh, kayu manis, lengkuas	Hindari/batasi makanan tinggi natrium jika pasien hipertensi, udema dan asites. Bahan makanan tinggi natrium diantaranya adalah garam, vetsin, penyedap rasa/kaldu kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan diasinkan.

Cara mengatur diet pada gagal ginjal kronik, Makanan diberikan porsi kecil, padat kalori dan sering, misal 6x sehari. Pilih makanan sumber protein hewani sesuai jumlah yang telah ditentukan. Cairan lebih baik dibuat dalam bentuk minuman. Masakan lebih baik dibuat tidak berkuah, seperti ditumis, dipanggang, dikukus atau dibakar. Bila harus membatasi garam, gunakanlah lebih banyak bumbu seperti gula, asam dan bumbu dapur lainnya untuk menambah rasa ( lengkuas, kunyit, daun salam, dll ).

Hal yang perlu diperhatikan pada gagal ginjal kronik, Sirup, madu, permen, sangat baik sebagai penambah energi, tetapi tidak diberikan dekat dengan waktu makan karena dapat mengurangi nafsu makan. Bila ada edema (bengkak di kaki), tekanan darah tinggi, perlu mengurangi garam dan menghindari bahan makanan sumber natrium lainnya, seperti soda, kaldu instan, ikan asin, telur asin, makanan yang diawetkan. Jumlah cairan yang masuk harus seimbang dengan cairan yang keluar (urin). Ingat cairan yang berlebihan akan membebani kerja ginjal yang fungsinya sudah berkurang.

Daftar Pustaka

1. 1.

   Sun Q, Shen Y, Sun N, et al. Diagnosis, Treatment, and Follow-up of 25 Patients with MelamineInduced Kidney Stones Complicated by Acute Obstructive Renal Failure in Beijing . Eur J Pediatr. 2010;169:483– 489.
2. 2.

   Krisna PDN. Faktor Risiko Kejadian Suspect Penyakit Batu Ginjal Di Wilayah Kerja Puskesmas Margasari Kabupaten Tegal Tahun 2010. 2011. http:///journal.unnes.ac.id/index.php/kemas.
3. 3.

   Dave C. Nephrolithiasis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/437096-overview. Published 2017.
4. 4.

   H A. Hubungan Kepatuhan Diet dan Asupan Kalium dengan Kadar Kalium pada pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Rawat Jalan di RSUD Kabupaten Sukoharjo. 2016.
5. 5.

   Virapongse A. Nefrolithiasis. Science Direct. Volume43-57. http://www.sciencedirect. com/science/article/pii/ S2211594315000490 . Published 2016.
6. 6.

   Ingimarsson JP, Krambeck AE, Pais VM. Diagnosis and Management Of Nefrolithiasis. Surgical Clinics. 2016;9(3). http://dx.doi. org/10.1016/j.suc.2016.02.008.
7. 7.

   De Oliveira LMT, Hauschild DB, Leite CDMBA, Baptista DR, Carvalho M. Adequate dietary intake and nutritional status in patients with nephrolithiasis: new targets and objectives. Journal of Renal Nutrition. 2014;6(24):417-422.
8. 8.

   Kusumawardani, AY. Hubungan Karakteristik Individu dengan Kualitas Hidup Dimensi Fisik pasien Gagal Ginjal Kronik di RS Dr. Kariadi Semarang. Digilib.unimus. http://Digilib.unimus. ac.id/files/disk1/106/jtpunimus-gdl-annyyuliaw-5289-2bab2.pdf [. Published 2011.
9. 9.

   Khan AR, Lateef ZNAA, Al Aithan MA, Bu-Khamseen MA, Al Ibrahim I, Khan SA. Factors Contributing to Non-Compliance Among Diabetics Attending Primary Health Centers In The Al Hasa District of Saudi Arabia. Journal of Family and Comunity Medicine. 2012;19(1):26-32.
10. 10.

    Ismail. Hubungan pendidikan, pengetahuan dan motivasi dengan kepatuhan diet pada pasien gagal ginjal kronik di Rumah Sakit Umum Pusat dr.Wahidin Sudirohusodo. Skripsi.
11. 11.

    Uyun S, Hartati S. Penentuan Komposisi Bahan Pangan Untuk Diet Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih Dengan Algoritma Genetika. 2011.

• WordPress